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RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

1. Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs correspond à un groupe de trois tendons (sous épineux, sus-épineux et sous scapulaire). Ils coiffent la tête de l’humérus tel un chapeau et débutent la rotation de la tête de l’humérus lors de l’élévation du bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs stabilisent la tête de l’humérus en évitant son ascension contre l’acromion.

2. Qu'est-ce qu'une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La rupture de la coiffe des rotateurs correspond à une désinsertion totale ou partielle des tendons au niveau du trochiter (partie de l'humérus où s'insèrent les tendons du sus-épineux et du sous-épineux). Cette désinsertion crée un passage entre l’articulation gléno-humérale et l’espace sous-acromial.

Par la suite, la rupture peut se prolonger vers l’avant ou vers l’arrière.

Le tendon du biceps, qui se situe sous la coiffe, est très fréquemment touché lors des lésions de la coiffe, avec une inflammation, une dilacération ou une luxation.

3. Quelle est la cause d’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La majorité des ruptures de coiffe associe 2 facteurs : l’usure de la coiffe associée à un traumatisme plus ou moins important (on pourrait apparenter le tendon de la coiffe à une courroie qui s’use progressivement et lâche lors d’une contrainte un peu plus importante).

4. Quelle est l’évolution naturelle d’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Le complexe formé par le muscle et le tendon possède une élasticité propre. Quand une rupture se produit, le corps musculaire va progressivement se rétracter et se charger de graisse.

Toutes les ruptures tendineuses s’accompagnent progressivement d’une atrophie musculaire et d’une dégénérescence graisseuse qui devient irréversible en 3 à 5 ans, entraînant secondairement l'apparition d'une arthrose entre la tête de l'humérus et l‘omoplate (omarthrose).

5. Quels sont les symptômes d’une rupture de la coiffe ?

Dans le cas habituel d’une coiffe dégénérative avec sur-traumatisme, le patient décrit une douleur violente, avec une notion de craquement ou de déchirure lors d’un mouvement de port de charge lourde, lors d’un mouvement réflexe violent, ou encore lors d’une chute.

Il présente d’emblée une impotence fonctionnelle avec douleur, une perte de force et une diminution de la mobilité de l’épaule.

Spontanément, la mobilité revient en quelques semaines, mais la douleur persiste. Les douleurs nocturnes deviennent importantes.

6. Quels examens complémentaires pratiquer ?

Dans un premier temps, on réalisera une radiographie et une échographie, afin de confirmer et de préciser le diagnostic.

La radiographie permet d’évaluer l’espace entre la tête humérale et l’acromion, de déterminer la forme de l’acromion, de rechercher une éventuelle présence d’arthrose ou de calcifications dans la coiffe.

L’échographie permet d’analyser les tendons et évalue la rupture des tendons.

Puis, lorsque une intervention est envisagée, un bilan complet sera réalisé au moyen d’un arthroscanner (scanner avec une injection d’iode dans l’épaule). Cet examen conforte le diagnostic de rupture tendineuse par passage du produit de contraste intra-articulaire vers l’espace sous acromial.

En cas d’allergie à l’iode ou de refus de piqure par le patient, l’arthroscanner pourra être remplacé par une IRM, bien que cet examen donne des indications moins précises sur les ruptures de coiffe.

7. Quel traitement médical proposer ?

Il associe rééducation, repos, anti-inflammatoires et antalgiques et infiltration.

8. Quel est le traitement chirurgical d’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Aucune réparation de coiffe ne doit être décidée sans au moins 20 séances de rééducation !

A l’issue de cette rééducation, seuls seront donc réparés les patients dont l’épaule demeure douloureuse, ayant une gêne fonctionnelle, ou dont l’âge est trop jeune pour éviter l’apparition d’une omarthrose. De plus, dans ces cas où une réparation chirurgicale sera décidée, il est essentiel que l’épaule ait une mobilité passive complète.

 

Cette intervention chirurgicale de l'épaule se déroule sous arthroscopie (avec une caméra dans l'articulation), en hospitalisation courte. 

3 ou 4 incisions de 5 mm sur le pourtour de l'épaule sont nécessaires et permettent de voir, puis de réparer la rupture de la coiffe des rotateurs.

L'opération de réparation de la coiffe des rotateurs débute par un nettoyage de l’espace sous-acromial, puis par une résection de la partie inférieure de l’acromion (ou acromioplastie) qui permet d’augmenter l’espace disponible pour les tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule qui sont juste en dessous.

Ces gestes de nettoyage de l'espace sous-acromial de l'épaule effectués, on peut alors avoir une parfaite vision du dessus de la rupture de la coiffe. Le tendon de la coiffe est rétractée au sommet de l’humérus.

On peut alors positionner des ancres dans le trochiter (zone en haut de l’humérus) puis passer un à un les fils dans la coiffe des rotateurs. Une fois tous les fils passés, on peut nouer les fils et repositionner ainsi la coiffe des rotateurs au niveau de son origine naturelle à l'épaule, sur le trochiter, au sommet de l’humérus.

Lorsque le tendon du biceps présente une lésion, son insertion sera sectionnée (ténotomie) et le tendon sera rattaché également sur une ancre (ténodèse).

9. Quelles sont les suites opératoires ?

Dans les suites de l'intervention chirurgicale, une immobilisation de l'épaule sera nécessaire sur un coussin pour 5 semaines. Cette immobilisation permettra de protéger la réparation de la coiffe des rotateurs mais également de lutter contre les douleurs de l'épaule.

Une rééducation spécialisée de l'épaule devra être débutée immédiatement après l'opération chirurgicale selon un protocole précis. La rééducation active de l'épaule ne sera débutée qu'à partir de la 6ème semaine après l'intervention. La reprise de la conduite automobile se fait souvent vers la fin du 2ème mois post-opératoire. La convalescence habituelle est échelonnée sur 4 à 6 mois avec récupération maximale des amplitudes articulaires actives vers la fin du 6ème mois post-opératoire et une récupération maximale de la force de l'épaule vers la fin du 9ème mois après l'opération chirurgicale.

10. Quelles sont les éventuelles complications ?

En plus des complications potentielles liées à la chirurgie (infection, lésion nerveuse, algo-neurodystrophie), les complications spécifiques sont :

  • un risque de nouvelle rupture du tendon de la coiffe, lié à des mouvements intempestifs ou à un défaut de cicatrisation (10%).

  • un aspect inesthétique du muscle du biceps en cas de ténotomie et ténodèse,

  • une raideur secondaire.

  • une absence de récupération de force.